汕人社发〔2015〕88号

关于加强和规范基本医疗保险

定点医疗机构管理的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理局，各有关单位：

为加强和规范我市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《社会保险法》、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕14号)以及《转发人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监督管理的意见》(粤人社函〔2014〕2398号)等文件精神，结合我市实际，现就加强和规范基本医疗保险定点医疗机构管理有关问题通知如下，希遵照执行。

一、本通知所称的定点医疗机构，是指取得卫生行政部门执业许可，经市人力资源和社会保障局审查确认具备定点资格，并与社保经办机构签订服务协议，为本市基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

二、定点医疗机构确认的原则：方便参保人就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；促进有序竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

三、市人力资源和社会保障局负责全市定点医疗机构资格审查确认、年度审核、履行服务协议情况监督以及对违规支付和套取、骗取医疗保险基金等问题的查处工作等。

县级人力资源和社会保障局按属地管理原则，负责对本辖区内定点医疗机构确认资格申请材料受理和初审、日常监督管理以及对违规支付和套取、骗取医疗保险基金等问题的查处工作等。

市社保经办机构负责在取得定点资格的医疗机构中，科学择优遴选定点医疗机构，并与之签订服务协议；依照有关规定和协议内容对全市定点医疗机构进行管理、检查督促执行医保政策和服务协议情况、稽核医保消费情况以及费用支付审核。

服务协议包括服务范围、服务内容、服务质量、支付范围、医疗费用结算方式及结算标准、医疗费用审核与控制、违约处理等，明确双方的责任、权利和义务。

社会保险经办机构与定点医疗机构签订、解除或中止服务协议，应报市人社局备案。

县（市、区）社会保险经办机构按属地管理原则，主要负责依照有关规定和协议内容对辖区内定点医疗机构进行管理、检查督促执行医保政策和服务协议情况、稽核医保消费以及费用支付审核。

四、定点医疗机构应当具备以下条件：

（一）持有有效的《医疗机构执业许可证》，符合医疗机构评审标准，按规定配备相应数量的医务人员、医技设备，并正式营业1年以上；

（二）符合区域医疗机构设置规划；

（三）遵守医疗服务管理相关的法律、法规和标准，有健全和完善的管理服务制度；

（四）严格执行国家、省和市有关主管部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（五）严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

五、申请定点医疗机构应如实提供以下材料：

（一）《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构申请表》一式4份；

（二）《医疗机构执业许可证》、《组织机构代码证》（民营医院须提供《民办非企业登记证》）；

（三）大型医疗仪器设备清单、收费项目（含中西药、诊疗、服务设施）清单；

（四）员工花名册及医技人员签名样式表；

（五）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（六）法律法规规定的其它材料。

六、定点医疗机构资格按以下程序审查确认：

（一）受理及初审。定点医疗机构资格确认由当事单位向所在县（市、区）人社部门提交申请，县（市、区）人社部门负责材料受理和初审后上报市人社局。

市外医院、军队医院申请定点资格确认，须具备所在地定点医疗机构资格。

（二）审核。市人社局根据各县（市、区）上报确认定点资格情况，结合定点医疗机构的确认原则、总体布点规划以及基本医疗保险服务要求等情况，根据需要适时进行审查确认。

拟确认具备定点资格的医疗机构，要在市人社局门户网站公示10个工作日。公示期满，没有异议或有异议经核实异议不成立的，作出正式书面确认意见并发给《定点医疗机构资格证书》。 

医疗机构注册登记地址以外的关联医疗机构或协作医院应另行单独申请定点资格，单独签订医疗服务协议。

七、定点医疗机构资格有效期为四年（执业有效期少于4年的，定点医疗机构资格有效期到期时间与执业有效期到期时间一致），自文件下发之日起计算。愿意继续承担基本医疗保险定点服务的医疗机构，应在有效期届满前两个月内申请重新确认定点资格。经审核，具备定点资格条件的，重新颁发定点资格证书；不具备定点资格条件或逾期未提出重新确认资格申请的，不再颁发定点资格证书。

定点医疗机构资格失效的，定点服务协议相应自然终止，社保经办机构不得给予挂账结算。

八、定点医疗机构名称、经营类别（营利/非营利）、经营范围、医院等级、法定代表人或负责人等发生变化，应在批准变更之日起30个工作日内，向人社部门申请办理变更手续。

定点医疗机构合并、分立，变更注册地址、所有制性质等情

形的，应在批准变更之日起30个工作日内，向人社部门重新申请定点资格确认手续。

    申请变更程序参照资格确认程序执行。

未按上述规定办理变更或重新确认手续的，视为自动放弃定点资格，社会保险经办机构不得给予联网结算。

九、人社部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，可视不同情况，责令其限期改正、通报卫生行政部门给予批评，直至取消定点资格，并按照社会保险基金监管和基本医疗保险的有关规定，对定点医疗机构和相关责任人予以处罚。

建立定点医疗机构年度检查考核制度。每年年终，人社部门对定点医疗机构资格进行检查考核，通过检查考核的定点医疗机构，继续确定为定点医疗机构；未通过检查考核或无正当理由不参加检查考核的定点医疗机构，将取消定点资格。

十、社保经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核，进一步完善定点医疗机构执行服务协议质量考核办法，督促定点医疗机构按照基本医疗保险有关政策规定和与定点医疗机构的协议，依法依规提供服务。发现定点医疗机构存在违规行为，要及时上报人社部门。对不符合规定的医疗费用，不予支付；已经支付的，由社保经办机构予以追回。

十一、定点医疗机构必须严格执行医保政策规定，遵守以下规定：

（一）严格执行基本医疗保险政策及管理办法，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时，应认真核对社会保障卡，确保人、卡相符。
     （二）严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准等规定，为参保人提供医疗服务，做到合理检查、合理诊疗、合理用药。

（三）严格执行国家、省、市物价和卫生行政部门制定的医疗服务和药品价格政策，不乱收费、乱涨价。严格执行国家、省、市有关医疗服务、药品价格实行公示和明码标价的政策，接受参保患者监督。

（四）实行每日住院费用和门诊医药费用清单制度。使用自费项目，应征得参保人或其家属同意(危急、抢救情况除外)。

（五）入院、出院、转院应符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》、卫生行政部门规定的标准以及基本医疗保险有关规定；特殊检查阳性率达到规定的医院分级标准。

（六）遵守法律法规要求的其他规定。

十二、定点医疗机构有下列情形之一，由社保经办机构视情节轻重，给予通报处理、暂停服务协议或提请人社部门责令限期整改。违约行为涉及的医疗费用社保经办机构不予支付；已支付的违规医疗费用由社保经办机构予以全额追回：

（一）未严格执行《广东省基本医疗保险诊疗常规》规定的入院、出院、转院标准，造成不良影响和基金流失，情节轻微的；

（二）对参保人员检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗常规和技术操作规程的，造成医疗费用虚高，情节轻微的；
    （三）采取分解住院、挂床住院等违规手段增加医疗保险住院人次及费用，情节轻微的；

（四）不按医疗保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药，情节较轻的；

（五）其他违反协议规定或基本医疗保险政策，情节轻微的。
暂停服务协议时限分为1至6个月，具体暂停时限由社保经

办机构根据违约情节轻重确定。

整改时限分为1至6个月，具体整改时限由人社部门根据情

节轻重确定。

县级人社部门对辖区内的定点医疗机构作出整改要求的，报市人社局备案。

十三、定点医疗机构有下列情形之一的，社保经办机构给予终止服务协议。同时，提请市人社局给予取消定点医疗机构资格。违规行为涉及的医疗费用社保经办机构不予支付；已支付的违规医疗费用由社保经办机构全额追回：

（一）《医疗机构执业许可证》被注销、吊销或过期失效的；

（二）年度考核检查不合格的；

（三）采取串换诊疗项目或药品、挂名住院、冒名顶替住院、虚增人头住院等弄虚作假手段，套取、骗取医疗保险基金的；

（四）经责令限期整改拒不整改或整改期满仍不合格的；

（五）取得定点资格期间两次发生暂停服务协议的；
       （六）违反法律法规规定应当取消定点资格的其他情形。

被取消定点资格的医疗机构，自取消之日起两年内不得申请为定点医疗机构。

十四、本通知有效期5年，从印发之日起实施。

汕尾市人力资 源和社会保障局

2015年8月26日

公开方式：主动公开